Rosenthaler Gespräche
"Qualität sucht Hausarzt - Wege guter hausärztlicher Versorgung" - unter diesem Thema standen die "Rosenthaler Gespräche" am 25. Mai 2011 im AOK-Bundesverband in Berlin. Zur Veranstaltung
21.11.08
Höhere Qualität bei der Dokumentation der Diagnosen erforderlich
Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) und Krankenkassen sollten sich gemeinsam darum bemühen, die Qualität der Diagnose-Dokumentationen zu steigern. Das fordert Dr. Herbert Reichelt, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes, am Freitag (21. November) im Gespräch mit dem AOK-Mediendienst. "Das ist notwendig, damit die Ärzte korrekt bezahlt werden und damit die Krankenkassen dazu die gesetzlich vorgesehenen Finanzmittel aus dem Gesundheitsfonds bekommen", so Reichelt. Dabei handele es sich um ein "Rightcoding", nicht um ein sogenanntes "Upcoding". Ein "Upcoding" wäre eine Manipulation, mit der sich die AOK selbst schaden würde, stellt Reichelt klar.
Mit Start des Gesundheitsfonds 2009 werden die Erkrankungen der Versicherten bei der Vergütung der niedergelassenen Ärzte berücksichtigt. Zugleich erhalten die Krankenkassen das dafür notwendige Geld aus dem Gesundheitsfonds, allerdings nur für 80 Krankheiten. Grundlage für diese Zuschläge aus dem Fonds sind die konkreten Diagnosen des Arztes und des Krankenhauses sowie zusätzlich bei einigen wenigen Erkrankungen die Arzneimittelverordnungen. "Die zutreffende Dokumentation der Diagnosestellung durch die Ärzte ist künftig entscheidend für eine gerechte, weil richtige Bezahlung guter ärztlicher Behandlung, aber auch für die gerechte Mittelverteilung zwischen den Krankenkassen", erläutert Reichelt.
Hohe Zahl an unvollständig dokumentierten Diagnosen
Zwar sei die Kodierqualität im ambulanten Bereich in den vergangenen Jahren besser geworden. Doch gibt es Reichelt zufolge noch einen relevanten Anteil von Fällen, in denen die vom Arzt dokumentierten Diagnosen den tatsächlichen Krankheitszustand eines Patienten nicht völlig korrekt oder vollständig abbilden. Das zeigt eine Auswertung von AOK-Daten.
Demnach wurden bei einigen Erkrankungen, bei denen etwa eindeutige spezifische Medikamente verordnet werden, nur zum Teil die korrekten Diagnoseschlüssel kodiert, die für die Anerkennung im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich notwendig sind. Die Konsequenz: Für Tausende Patienten, bei denen diese Diagnoseschlüssel nicht kodiert wurden, müssen die betroffenen Krankenkassen unter den neuen Rahmenbedingungen die hohen Behandlungskosten tragen, bekommen wegen der fehlenden Diagnosecodierung hierfür jedoch keinen Zuschlag aus dem Gesundheitsfonds.
Beispiel: Die ICD-Codes Z49.0 "Vorbereitung auf die Dialyse", Z49.1 "Extrakorporale Dialyse", Z49.2 "Sonstige Dialyse" und Z99.2 "Langzeitige Abhängig von Dialyse bei Niereninsuffizienz" definieren künftig die sogenannte Hierarchiesierte Morbiditätsgruppe (HMG) 130, den sogenannten Dialysestatus. Für Versicherte mit diesen Diagnosen erhalten die Kassen einen Zuschlag. Kodiert ein Arzt jedoch die Diagnose ICD N18.0 "Terminale Niereninsuffizienz", greift die Hierarchiesierte Morbiditätsgruppe 131, die nur fünf Prozent des Zuschlags der HMG 130 auslöst. Eine Studie der AOK Westfalen-Lippe hat ergeben, dass bei mehr als 25 Prozent der tatsächlich dialysierten Patienten keiner der Z-Codes für die HMG 130 genutzt wurde.
Fehlkodierungen trotz hoher Kodierqualität
Bestätigt wird die AOK-Auswertung durch ein Gutachten des Bremer Instituts für Präventionsforschung und Sozialmedizin (BIPS). Dieses bescheinigt zwar eine insgesamt hohe Qualität der Kodierung in der ambulanten Versorgung. Aber es zeigt auch Fehlkodierungen auf.
So stellten die Wissenschaftler beim Abgleich der verordneten Medikamente mit den Diagnosen fest, dass bei 10,3 Prozent der Patienten mit Insulinverordnung keine passende Erkrankung kodiert wurde. Dagegen lagen orale Antidiabetika in der Liste der am häufigsten verordneten Medikamente für Typ-1-Diabetiker an dritter Stelle, obwohl sie für die Therapie des Typ-1-Diabetes nicht geeignet sind.
Mit der bisherigen pauschalen und budgetierten Vergütung der niedergelassenen Ärzte seien solche Fehler in der Diagnose-Dokumentation von geringer Bedeutung gewesen, so Reichelt. Für die künftig morbiditätsorientierte Vergütung der Ärzte und Mittelverteilung der Gelder aus dem Gesundheitsfonds sei es aber notwendig, solche Fehler zu beseitigen.
Kein wirtschaftlicher Anreiz für Manipulationen
Zugleich stellt der AOK-Vize klar, dass dieses "Rightcoding" nichts mit einem "Upcoding" zu tun habe, also der Kodierung einer Krankheit oder Krankheitsschwere, die überhaupt nicht besteht: "Für solche Manipulationen gibt es gerade bei Kassen mit vielen Kranken keine wirtschaftlichen Anreize." Dies liegt am Ausgleichsverfahren. Erst Mitte 2010 werden die Kassen endgültig wissen, wie hoch der Ausgleich im Jahr 2009 ist, den sie für einen Patienten erhalten, bei dem 2008 eine bestimmte Krankheit kodiert wurde.
Würde nun vielen Gesunden eine Krankheit zugeordnet, die gar nicht besteht, hätte diese zur Folge, dass die tatsächlichen Behandlungskosten auf eine höhere Zahl von Versicherten verteilt und damit die durchschnittlichen krankheitsspezifischen Ausgaben sinken würden. "Das Ergebnis: Der Zuschlag, den eine Kassen für den einzelnen Kranken erhält, sinkt", so Reichelt. "Kassen wie die AOK würden so weniger Geld bekommen."